màj 10/10/2000
corrections de détails et PMSI le 18/4/2004
tout petit, je voulais devenir pompier. J'ai changé d'avis après m'être assis par mégarde sur un fer à repasser.
J'ai alors choisi l'aviation, mais vers 10 ans, on m'a appris qu'il ne fallait pas de lunette.
C'est alors que j'ai choisi de devenir médecin.
L'enseignement classique fait encore semblant de croire à la séquence signe-diagnostic-traitement.
Cette démarche illusoire ne décrit en rien la réalité de la pratique médicale, qui s'apparente à une science de la prise de décision. Il s'agit, à tout moment, de faire la synthèse de l'information disponibles pour décider ce que l'on va faire ensuite : amélioration de la qualité des informations disponibles, recherche d'information complémentaire, mise en oeuvre d'actions curatives. Ce processus continuellement évolutif ne ressemble en rien à la séquence académique : un tableau n'est jamais complet, des signes apparaissent à tout moment, on attend pas souvent d'avoir un diagnostic pour mettre en route un traitement, et l'évolution sous traitement est généralement un signe important, bouclant ainsi le shéma.
Si le shéma classique est utile pour la description scolaire des maladies, son utilisation en pratique doit être critiquée. Il conduit à l'illusion du "bilan complet" qui serait nécessaire pour être pris au sérieux avant toute décision médicale, finalement cause de gaspillage, de souffrances et de délais inutiles, voire parfois d'erreurs.
Les médecines traditionnelles s'appuyaient sur une démarche empirique validée par l'accumulation séculaire d'observations patientes. Il y avait en sus une rationalisation a posteriori en liaison avec les superstructures idéologiques de la société.
Initialement, la révolution scientifique, et notamment la démarche expérimentale, ont essentiellement touché les pourtours de la pratique médicale : instrumentation, sciences fondamentales, connaissance du fonctionnement du corps humain. Pour beaucoup d'observateurs extérieurs (voire meme pour de nombreux médecins et une part importante du corps universitaire), la médecine scientifique correspond à cet amoncellement de technologie : imagerie perfectionnée, chimie de pointe, raffinements biotechnologiques.Mais il ne s'agit là que de l'utilisation par une médecine quasi traditionnelle de la technologie de son environnement.
Ce n'est que depuis la deuxième moitié du 20ème siècle que la méthode expérimentale a réellement concerné la démarche médicale dans son essence. C'est seulement à ce moment que la médecine a réellement commencé à devenir scientifique. Mais cette révolution n'en est qu'à son début, elle reste encore mal connue de la plupart des praticiens et complétement ignorée de la plupart des commentateurs.
Après quelques millions d'années d'évolution, les mammifères ont acquis une certaine résistance aux aléas de la vie sur terre, et la plupart de nos soucis de santé guérissent tout seuls. Quand ça ne guérit pas, on s'y habitue. Et cela fait déjà bien longtemps que l'on sait qu'il y a interaction entre le mental et les organes, et que pour le soignant, la façon de donner importe énormément (ce qu'on appelle les effets placebo et nocebo).
la science, c'est le doute systèmatique
Avant d'affirmer qu'un traitement a amélioré un malade, un médecin anglais rappelait qu'il fallait apporter 5 preuves :
Le raisonnement médical moderne ne se préoccuppe donc plus des fondements théoriques d'une attitude donnée. Il lui suffit de prouver qu'une attitude déterminée, appliquée à une situation que l'on a définit de façon précise, a entrainé une modification favorable et évaluable de l'état du patient. Le tout doit, pour être applicable, être reproductible pour tout patient et tout praticien formé à la pratique en question. Homéopathie, acupuncture, thérapie génique, psychothérapie et remède de bonne femme, avec un peu de bonne volonté, tout est évaluable scientifiquement.
l'essai randomisé controlé
Pour obtenir des résultats objectifs et applicables au plus grand nombre, il faut pallier à l'extraodinaire variabilité et suggestibilité des êtres humains. Le meilleur moyen est généralement de comparer le traitement en question à un traitement "bidon", en faisant en sorte que ni le médecin (un médecin convaincu de donner un bon traitement est plus efficace) , ni le patient (un malade qui sait avoir un bon médicament est à moitié guéri) ne sachent quel est le traitement appliqué, et de tirer au sort ces 2 traitements entre de nombreux malades, pour tenir compte des variablilités individuelles et des évolutions spontanées. Les méthodes statistiques permettent alors de comparer les résultats (il y a des réussites et des échecs avec presque tous les traitements, efficaces ou pas) et de vérifier si le traitement proposé est réellement plus efficace que le traitement "bidon". L'essai controlé randomisé (RCT en anglais) est ainsi devenu le juge de paix de la médecine moderne.
Bien sur, en cas de maladie grave ou pénible, des variations méthodologiques permettent de soigner correctement le patient tout en essayant le nouveau traitement.
Enfin, si la méthode ne se préoccuppe pas des fondements théoriques des thérapeutiques appliquées, les sciences "dures" restent bien sur fort utiles en amont, avant de proposer la mise en place des traitements à essayer.
Cette évaluation pragmatique a permis quelques belles remises en questions de la médecine "traditionelle-technologique", en exigeant que des résultats effectifs, en terme de mortalité ou de critères importants pour la vie du patient, soit pris en compte à la place de critères intermédiaires (comme le taux de cholestérol, la tension). La rationnalisation à l'extreme de ce procedé relève de la médecine factuelle, dans laquelle les médecins s'efforcent de ne prendre en compte que les élèments réellement prouvés dans la pratique.
Cela implique de maintenir en permanence un état des lieux des connaissance ; un groupe international s'est crée (la collaboration Cochrane) qui tient à jour dans chaque domaine un relevé critique des essais controlés.
Il s'agit d'une révolution copernicienne dans le domaine médical, et cela nécessite une remise à plat complète des habitudes, de la pratique et de l'enseignement médical. Inutile de préciser que la France est particulièrement en retard dans ce domaine.
Comme tout progrès, celui-ci n'est pas sans défaut. On peut d'ores et déjà en identifier de 3 ordres :
sélection des problèmes
Organiser un essai controlé coute horriblement cher. Dans notre monde où le marché reigne en maitre, la seule façon d'organiser un essai est de trouver un promoteur, qui espère évidemment en retirer quelque profit. C'est pourquoi on trouve énormément d'essais concernant des nouveaux médicament trés chers, et fort peu concernant une meilleure utilisation de vieux médicaments amortis, des méthodes de traitement économiques ou des maladies rares.
sélection des résultats
Dans un essai controlé, on ne répond qu'à la question qu'on a posé. Le risque est alors de se contenter d'un objectif à court terme qui sera alors validé, quand bien même il risque (au vu des connaissance scientifiques "dures") de compromettre la situation sur le long terme ou sur d'autres critères, non mesurés dans l'étude. Les exemples les plus frappants sont dans le domaine de l'infectiologie, où les études mesurent la guérison immédiate des symptomes. Elles ne se préoccupent pas (ou pas suffisamment) des rechutes ou de la sélection de germes résistants pouvant à terme poser des problèmes plus graves : ces problèmes, bien que réels, sont trop rares pour donner des résultats significatifs sur de petites études trop courtes.
écrasement des sous-groupes
il y a une évidente contradiction entre l'indispensable validation de shémas thérapeutiques diffusés à des millions de personnes et le fait que chaque individu est différent de son voisin. Les études ne permettent généralement pas d'identifier, dans la masse des patients observés, un petit sous-groupe qui réagirait différemment.
Inversement, affirmer qu'un tel sous-groupe existe sans l'avoir isolé et démontré relève de la pétition de principe, et reste évidemment invérifiable.
Enfin, il reste un problème de taille : quelle attitude adopter quand la situation ne fait pas partie des problèmes correctement évalués (ce qui reste quand meme la majorité des cas ...) ?
On en revient à l'attitude des années 70 : un raisonnement mélant intuition, expérience et background scientifique.
En objectivant le vrai domaine (restreint) de leur efficacité réellement démontrée, la prise en compte scientifique de la variabilité des individus et des traitements a rendu aux médecins l'humilité scientifique, leur rappelant l'étendue de leur ignorance. Après 100 000 ans de superbe et de mépris hautain des patients, la découverte de la science médicale a été de faire dire aux médecins honnêtes : je suis certain que je sais un peu, je sais surtout ce que je ne sais pas, et rien ne me permet d'être certain de ce que je vous dis.
Ce discours ne correspond pas à ce qu'attendent les patients, que les médias abreuvent de prouesses technologiques et qui ont besoin de croire pour se sentir mieux. Si le raisonnement statistique a du mal à convaincre les médecins, il est à cent lieues de satisfaire l'attente des malades !!! Avoir 83% de chances de guérir ne les contente pas.
Ainsi s'explique la floraison des magiciens et guérisseurs de tout poils, imbus de l'enseignement invérifable de tel ou tel pontife, gonflés de leurs inévitables succès et ignorants de leurs tout aussi inévitables échecs. Mais la modestie n'est pas leur fort, et le doute scientifique ne les effleure pas.
Pourtant, la méthode des essais controlés pourrait s'appliquer aussi bien à l'acupuncture qu'à l'auriculothérapie, à l'homéopathie ou aux massages thailandais ou aux tisanes de grand'mères. Mais rares sont les adeptes qui sont prêts à prendre le risque d'une évaluation réelle... et d'ailleurs, ceux qui s'y sont essayé n'ont pas eu beaucoup de chance : aucun résultat positif n'a été relevé.
Ici s'impose d'ailleurs une reflexion : les essais controlés sont habituellement jugées de façon statistique au seuil de 5%. Celà signifie qu'en comparant deux traitements totalement inefficaces, on a une chance sur vingt que l'un soit jugé, par le seul fait du hasard, supérieur à l'autre. Il serait donc normal de trouver de temps en temps un essai montrant que l'homéopathie ou l'iridologie améliore telle ou telle pathologie... C'est pourquoi il est habituel d'exiger que les réussites sont confirmées, et de façon régulière et habituelle, pas de temps à autre !
mon métier, c'était la réanimation médicale.
c'est passionnant, on sauve des vies humaines, mais pas à tous les coups...
Contrairement à ce qu'on croit généralement, cela ne consiste pas à réveiller les gens qui sortent du bloc opératoire. Il s'agit de prendre en charge les défaillance vitales qui peuvent survenir lors de n'importe quelle maladie. Dès lors qu'une infection sévère ou que le dysfonctionnement du coeur, du rein, du poumon, du cerveau, ou d'autres organes mettent passagèrement en danger la vie du patient, les réanimateurs peuvent intervenir en suppléant à la fonction manquante s'il existe un espoir de rétablissement.
Il s'agit en quelque sorte de la médecine générale, mais avec les dernières ressources de la technologie.
C'est passionnant, on dépense des milliards tous les ans...
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mon métier, c'était la réanimation médicale, mais c'est un truc pour les jeunes. Enfin, je trouve, c'est pas pour médire sur les copains, hein...
enchainer journée de travail, nuits de gardes, re-journée de travail...
parfois 2 weeks-ends de suite avec les semaines avant-après... et quand on rentre les malades qui restent dans la tete, qui vont pas s'en sortir mais qu'on aimerait bien qu'ils s'en sortent quand même...
bon, ça mine, faut savoir s'arreter. C'est comme le café. Ceci dit, le café, j'aime pas, je disais ça comme ça.
Donc, depuis des années, je l'ai déjà dit quelque part, je préparais mon recyclage. Informatique, santé publique, épidémiologie. Statistiques, évaluation, certificats par ci, maitrise par là...
Pour finir un DESS en "Système d'information et Santé" cheez Kolher et son noeud pap, à Nancy, en 2002 ; belle ville ; juste un peu froide, l'hiver. Il y aura probablement une petite page sur cette aventure, dans quelques temps. Les anges passent, reste la neige...
Donc, maintenant, je m'occuppe du PMSI dans mon hopital.
Qu'est-ce que c'est ? les mauvaises langues parlent d'un Petit Métier Sans Interet. Si on veut.
Globalement, ça consiste à collecter l'activité produite dans l'hôpital, à la mettre en forme et l'envoyer aux autorités (Agence Réginnale de l'Hospitalisation).
On croirait que c'est facile, mais :
Tout ça pour dire que les codes qui passent entre mes mains valent 100 millions d'euros pas an... faut pas mollir !